AviationWireの記事より。
４０年前のJAL123便のBoeingの逸脱修理による墜落事故に関する情報の掲載です。
1985年8月12日に群馬県の御巣鷹山へ墜落し、乗客乗員520人が死亡した日本航空123便墜落事故から40年。FAA（米国連邦航空局）がまとめた報告書では、事故原因となったのは、事故の7年以上前に行われた後部与圧隔壁の不適切な修理だった。ボーイングが事故の7年以上前、正規の手順から逸脱した方法で修理した結果、後部与圧隔壁の疲労強度が設計値の約70％に低下し、隔壁が壊れる原因になったとしている。
確かBoeingは不起訴になった筈。
FAAが2023年7月18日に公開した報告書によると、事故の原因は後部与圧隔壁の破裂、およびそれに伴う後部胴体や垂直尾翼、4系統すべての油圧ラインの破損により、主要な操縦機能が失われたことだった。機体の姿勢制御が不可能となり、パイロットは推力操作により操縦を試みたが、飛行経路を維持できず墜落に至った。
—記事の概要—
・逸脱修理で強度低下
・短くなった隔壁寿命
・事故後ADを複数発行
・重要性増す前兆を捉える仕組み逸脱修理で強度低下
破裂を引き起こした与圧隔壁には、1978年6月2日に伊丹空港で起きた着陸時のテールストライク事故を受け、ボーイングのAOG（Airplane-On-Ground）チームによる修理が施されていた。
引用おわり。
上記記事が２０２３年に公開された報告書なのでしょうか。
重要性増す前兆を捉える仕組み
FAAの報告書では、事故の前兆として疲労亀裂の存在が明確にあったこと、一方で点検では検出されなかったことが記されている。さらに、構造設計上の誤りや、修理時の逸脱行為、運用条件と整備基準の不一致などが重なった結果、事故に至った。
機体から分離した尾部構造の図解（FAAの報告書から）
JL123便の飛行経路図（FAAの報告書から）
報告には「修理は機体の本来の安全設計を損なわないように実施されるべきである」という教訓も記載されており、FAAはその後、修理に関するガイドラインAC 120-73を発行している。
JALはこの事故後、墜落事故は起こしていないものの、近年は安全上のトラブルが相次ぎ、2024年5月に国土交通省が行政指導にあたる「厳重注意」を行った。しかし、同じ年の12月にはパイロットの飲酒によるトラブルが発生し、国交省から行政指導の「業務改善勧告」を受けた。今年に入ると、2月5日にはシアトル・タコマ国際空港で787-9（JA868J）の右主翼が駐機中の他社機の垂直尾翼と接触する事故を起こしており、安全が重大な課題となっている。
引用おわり。
事故の前兆を捉える仕組み・・・何度となく繰り返される航空事故で修理ミスが原因の事故は少ないとは言い難いが問題はそういうミスが発生しても（人はミスをするので）それを破綻し人命が失われる前にそれを捉える仕組み（予防保守とはまた異なる技術思想と思われるが・・・が航空機のみならず交通機関のみならず産業機器にも浸透している（或はされつつある）と願う（信ずる）ものです。
合掌
